C'est la première fois que vous demandez une prime ? Veuillez remplir ce formulaire avec soin. 
Vous n'avez pas reçu de réponse après quelques jours ouvrables ? Si c'est le cas, envoyez un e-mail à info@liberform.be

Vous désirez consulter la procédure à suivre ? Cliquez ici.

Nous vous demandons cela afin de pouvoir effectuer le virement du montant d'une demande de prime sur le numéro de compte bancaire concerné.

Bedankt! Wij hebben uw aanvraag voor login goed ontvangen.
Wij behandelen dit zo snel mogelijk.

Merci! Nous avons bien reçu votre demande de connexion.
Nous traiterons la demande dans les plus bréfs délais.