Is dit de eerste keer dat u een premie wilt aanvragen?  Vul dit formulier zorgvuldig in. 
Kreeg u na  enkele werkdagen nog geen antwoord? Stuur dan een e-mail naar info@liberform.be

Wenst u de te volgen procedure te raadplegen? Klik hier.

Dit vragen we opdat we het bedrag van een premieaanvraag op het correcte bankrekeningnummer kunnen overmaken.
Privacyverklaring
Verstuur

Bedankt! Wij hebben uw aanvraag voor login goed ontvangen.
Wij behandelen dit zo snel mogelijk. 

Merci! Nous avons bien reçu votre demande de connexion.
Nous traiterons la demande dans les plus bréfs délais.